Formular „Schlichtungsantrag“ (art.6 der Regelung der Schlichtung)

Ich, unterzeichnender 

(Vorname)……………………….. …………………………….…
(Nachname) …………………………………………………........ 
geboren am …………… in ……………………, wohnhaft in Straße  ……………………………………………... 
Stadt ……………………………………. Provinz……………………………………PLZ …………………..………. 
Telefonummer ………………………………………………………………………………………

-Police Nr. …………………………………………………….……………………………………………………

-Schadensfall Nr. ………………………………………….……………………………………………….………….. 
beim Unternehmen ………………………………………..………………………………………………...………… 

- da ich vom Unternehmen ein Angebot erhalten habe, dass mich aus den folgenden Gründen nicht zufrieden stellt ………………………………………………………………………………………………..……

- da ich am ……………………… eine Beanstandung geschickt habe (geschickte Beanstandung beilegen), 

- da ich vom Unternehmen die beiliegende Antwort erhalten habe und mit dieser Antwort aus den folgenden Gründen nicht zufrieden bin ..………………………………………………………………………………………… 

oder 

- da ich den vorausgehenden Auftrag widerrufen habe, vergeben an ……………………………………………

oder

- da ich das Gerichtsverfahren zurückgezogen habe, eingeleitet beim ……………………………………….……

-	Sonstiges …………………………………………………………………………………………………...…..

bitte ich um den Versuch der Schlichtung durch das Verfahren gemäß der UGF-Vereinbarung (Unternehmen der Gruppe Unipol)/Verbrauchervereinigungen auf Grundlage der rückseitig wiedergegebenen und von mir akzeptierten Regelung zur Beilegung der zuvor beschriebenen Rechtssache durch Vergleich.

Ich akzeptiere die Zusammensetzung des Schlichtungsausschlusses, bestehend aus dem Vertreter des Versicherungsunternehmens …………………………………………. 
und dem Vertreter der Verbrauchervereinigung …………………………………., 
Herrn …………………………………………………………….., von mir ernannt. 
Gemäß decreto legislativo n. 196 del 30 giugno 2003, bevollmächtige ich den Schlichtungsausschuss zum Zugriff auf sämtliche Unterlagen sowie zur Entgegennahme der kritischen personenbezogen Daten (einschließlich der sicherheitskritischen), die mit dem Schlichtungsversuch in Zusammenhang stehen.

Zum Zwecke der Abwicklung des Schlichtungsversuches wähle ich als Zustellungsanschrift den Sitz der Vereinigung ………………………….. und gebe im Folgenden die Anschrift an, an die ich das Protokoll der erfolgten Schlichtung oder die Benachrichtigung der ausgebliebenen Einigung erhalten möchte: 
…………………………………………………………………..………………………………………………………….

(Ort und Datum) ………………………………… Unterschrift  ……………………………………………………..

Die weitere Dokumentation wird beigelegt .

Auf der Rückseite des Formulars wird die Regelung der Schlichtung wiedergeben.