Daten  Antragsteller
Nachname……………………………………………..Vorname………………………………………………
Strasse/Platz…………………………………………………………………………..PLZ…………………
Gemeinde…………………………..…Tel.Privat ……………………..…Tel.Arbeit ……………………….
Fax……………………….E-Mail…………………………………………..	
Fahrzeugdaten
Fahrzeug:  Personenkraftwagen      Motorrad     Moped      Camper       Lastkraftwagen            Leasing:  Ja  Nein
Verwendung:  Privat     Ja     Nein
Marke ….………………………………………………………………………………..(z. B...Toyota)
Modell……………………………………………………………………………………(z. B...Yaris)
Genaue Einrichtung………………………………………………………………………(z. B... 5türig)
Zulassungsjahr……………...Zulassungsmonat ………..……..Steuer PS …………..…..
Kraftstoff:          Benzin                Diesel              Andere                  
Garage:   Ja            Nein            Diebstahlschutz:   Ja      Nein      gefahrene km/Jahr …………..
Airbag:          0       1        2         2+                            Anhängerkupplung:        Ja     Nein      	
Daten des Fahrzeugbenutzers
Geschlecht:     männlich          weiblich             Firma     
Nachname…………………………………………………..Vorname ……………………………………….
Strasse/Platz…………………………….P.L.Z…………. Gemeinde………………………………….……... Telefon……./…………
Geburtsdatum………/……/…….       Jahr der Führerscheinerlangung……………
Fahren weitere Familienangehörige zwischen 14 und 25 Jahren mit dem Fahrzeug:  
  Nein    Ja  (Alter dieser Angehörigen)……………….
Wohnsitzgemeinde…………………………………………….Prov.  …
Benützung des Fahrzeugs:          Privat/Arbeit              nur Arbeit                  	
Daten Versicherungdeckung:
Datum Gültigkeitsbeginn der Police ……./……../……
Bisher keine Police         Derzeitige Bonus/Malus Klasse (CIP)*……………………
Police mit Selbstbehalt    seit wann…………… 
verursachte Unfälle im letzten Jahr ………….. 
seit wann verursachen Sie keine Unfälle ….…………..
Zahlung:                      jährlich                halbjährig           zeitweilig für……Monate
Versicherte Schadenssumme (Millionen Euro)   775.000     1.050.000     1.500.000     2.500.000    
                                                        3.500.000      unbegrenzt    (mindestens 2.500.000 Euro ratsam)                                                                                                                                                                             
Andere verlangte Garantien:     Diebstahl/Brand        Pannenhilfe     Rechtsschutz                           Unfall des Fahrers       Atmosphärische Ereignisse         Zusammenstoß           Kasko       

* Im Zweifelfall sich an die Versicherung wenden	
MUSTER FÜR EINEN KFZ-HAFTPFLICHT KOSTENVORANSCHLAG