FRAGEBOGEN

Name des Vermittlers:	__________________________________________________
Adresse:			__________________________________ Tel. ____________
Name des Büros:		__________________________________________________
Adresse des Büros:		__________________________________ Tel. ____________
Kontaktadresse bei Problemen: ________________________________ Tel. ____________

Umfang der Tätigkeit:		___ hauptberuflich		___ nebenberuflich
				___ selbständig		___ angestellt

Fachliche Qualifikation:	_____	Versicherungsagent 		Kodex: _____________
				_____	Versicherungsbroker 		Kodex: _____________
_____  Finanzpromotor 		Kodex: _____________
_____ Versicherungsberater
_____  Geschäftsanbahner
				_____  sonstiges (spezifizieren) _________________________

Umfang der Vertretungsmacht:  Beratung und Entgegennahme von Anträgen	__ ja  __ nein
				      Aushändigen von Polizzen			__ ja  __ nein
				      Kassieren von Erstprämien			__ ja  __ nein
				      Kassieren von Folgeprämien			__ ja  __ nein
				      Durchführen von Vertragsänderungen 		__ ja  __ nein

Ich fühle mich ausreichend ausgebildet, um dem Konsumenten die für ihn bestmöglichste Beratung zu geben und übernehme dafür die volle Verantwortung:   ___ Ja      	___ nein

Es existiert eine persönliche Berufshaftpflichtversicherung für eventuelle falsche Vermögensberatungen:		____ Ja 	____ nein
					wenn ja, bis zur Höhe von ___________ Euro

Der Arbeitgeber hat für seinen Betrieb eine Berufshaftpflichtversicherung für eventuelle falsche Vermögensberatungen:	____ ja	____ nein
					wenn ja, bis zur Höhe von __________ Euro

Ich erkläre, dass ich die Fragen wahrheitsgemäß beantwortet habe.
Datum und Ort: _______________________	Unterschrift: _____________________