All’Organo di conciliazione e di arbitrato
ai sensi della legge provinciale n. 15/1992
presso il Centro Tutela Consumatori ed Utenti
Via Dodiciville, 2 - 39100 Bolzano - fax 0471 979914

DOMANDA DI CONCILIAZIONE E DI ARBITRATO

Il/la sottoscritto/a	
	
Nato a / il	
	
Residente a (CAP, luogo, indirizzo)	
	
Telefono ed e-mail	

chiede l’attivazione della procedura di conciliazione e arbitrato prevista dall‘art. 7 della L.P. n. 15/1992 nei confronti di:

Nome ditta/ente	
	
Sede (CAP, luogo, indirizzo)	
	
Telefono ed e-mail	

per i seguenti motivi di reclamo (descrizione riassuntiva del caso da integrarsi ev. con documentazione)

	

	

	

Sceglie la seguente lingua del procedimento:  tedesco	 italiano
Orari preferiti per un’eventuale convocazione (indicare giorno/i settimanali e orario):

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Il/la sottoscritto/a dichiara di accettare esplicitamente il lodo arbitrale che viene emesso in caso di mancata conciliazione. Il lodo è definitivo ed ha tra le parti valore giuridico di scrittura privata. Il/la sottoscritto/a accetta altresì le relative spese e le eventuali ulteriori spese per perizie ecc… .
Il/la sottoscritto/a dichiara di accettare le disposizioni normative relative a questa procedura di conciliazione, e di averne ricevuto copia.
Con la presente domanda il sottoscritto conferisce mandato a conciliare e transigere al rappresentante del Centro Tutela Consumatori ed Utenti, membro dell‘organo di conciliazione ed arbitrato.
Il sottoscritto dichiara di non aver presentato ricorso all’autorità giudiziaria, al fine di dirimere la controversia in oggetto e si impegna a comunicare a questo ufficio l‘eventuale inoltro del ricorso e la rinuncia contestuale alla presente istanza.
Con la firma, il sottoscritto, ai sensi del D.leg.vo n. 196/2003, dà il consenso al trattamento dei suoi dati personali, ev. anche sensibili, che saranno utilizzati esclusivamente ai fini della presente vertenza.
Alla presente, il sottoscritto allega copia di quietanza di versamento della somma di € 70,00 sul conto bancario IBAN: IT 98K0808111600000300048500 la Cassa Rurale di Bolzano intestato a "Verbraucherzentrale Suedtirol" – causale versamento “conciliazione”, a titolo di rimborso spese procedura.

Alla presente il sottoscritto allega copia della seguente documentazione:

1.	
3.	
2.	
4	

Luogo, data ____________________	firma ________________________________________

PER LA DITTA/L’ENTE

Una copia della presente verrà inviata alla ditta/all’ente

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il cui rappresentante legale potrà sottoscrivere la presente per accettazione dell‘avvio della procedura di conciliazione e arbitrato presso questo Organo e per l‘accettazione delle relative condizioni. Con il versamento da parte dell‘operatore privato/pubblico dell‘importo di € 70,00 sul c/c di cui sopra viene attivata la procedura di conciliazione. In caso contrario il/la presidente del CTCU rilascia un verbale di non accettazione della domanda e restituisce al consumatore l‘importo versato.

Luogo, data __________________ per accettazione ___________________________________
				(timbro e firma del legale rappresentante della ditta/dell’ente)